整形外科学の歴史 

古代遺跡から発掘される遺体の骨には，骨折や骨感染症の痕跡が高頻度で認められ，今も昔も整形外科疾患は日常的なものであったことがうかがわれる．ジャワ原人の骨にも，結核や骨軟骨腫が知られている．エジプトのミイラには骨折が多く残っており，特に左尺骨に多いのは戦いで防御の際に受傷したためと考えられている．骨折や骨疾患による物理的な変形をさまざまな補助具で支持，矯正する治療が試みられたことは当然推測されるが，実際5,000年前のエジプトの遺跡から，骨折に用いられた樹皮の副木が出土している(図1)．当時の副木には，竹，木，樹皮，詰め物をした布などが使用された．前1600年頃(第16-17王朝)に書かれたエジプトの エドウィン・スミス・パピルス（Edwin Smith Papyrus）は外科疾患48例の症例集であるが，そのうち33例が骨格系外傷の記載に当てられている[1]．

ギリシア時代のヒポクラテス全集でも，3つの章が骨折，脱臼，関節疾患に当てられている．例えば，すでに単純骨折と複雑骨折が区別されており，包帯を蝋，澱粉，卵白などで固めた副子，肩関節脱臼の徒手整復，脊柱の牽引矯正などが詳述されている[1]．

中世の医学でも穀物粉，卵白，獣脂などを混ぜた副子による固定が記載されている．近代外科学の父とされる パレ (Ambroise Paré, 1517-1590)は，戦傷による四肢切断術の改革で知られるが，義足，義肢，鉄製コルセットなども発明している．外科と整形外科が分離していないこの時代，整形外科的な治療はすべてパレのような 理髪外科医 の手によって行われていた．

• 1. David LV. The history of orthopedics. (Butler & Traner Ltd. 1990)
• 2. Smith GE. The most ancient splints. Brit Med J. March 28:732-4,1908
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整形外科 (英: orthopedics) という言葉は，1741年，パリ大学教授，内科医のアンドリ(Nicholas Andry, 1658-1742)(図2)*の著書 L'Orthopédie が初出である．この本は，小児の筋骨格変形の予防，矯正法を書いたもので，そのタイトルはギリシア語のorthos (ὀρθός，英: straight)，paidion (παιδίον, 英：child)に由来する．すなわち，小児矯正術といった意味であった[1]．

L'Orthopédieは最晩年，死の前年に出版されたもので，正式な名称は "L'orthopédie ou l'art de prévenir et corriger dans les enfants les difformités du corps" (整形外科学－小児の体の変形の予防法と矯正法)であるが，これは医師向けの医学専門書ではなく，親と子供のための指導書であった．当時はくる病や骨結核による脊柱変形が多かった．上下2巻，全4章からなり，その内容は小児の脊柱，四肢の変形のみならず，現在では整形外科学の範疇外である頭部，顔面の変形，脱毛，口唇裂，チック，吃音などにまで及んでいる．一貫して装具や運動による保存的な治療法を奨めているが，脱臼では外科医の介入を支持している[1]．

アンドリは内科医で，当時の理髪外科医を真っ向から批判する急先鋒のひとりで，その治療法は保存的治療が原則であった．この本の挿絵のひとつ，曲がった木を棒で支えた図は現在にいたるまで整形外科のシンボルマークとして各所に引用されている(図3)．これは，脛骨変形の治療法について「若木の曲がった幹を真っ直ぐにする時のように，弯曲した下肢を鉄板に固定して」徐々に矯正すると述べた部分である．保存的治療を唱え，外科医を排斥したアンドリの挿図が，整形外科学のシンボルとされるのは皮肉である．

* アンドリは寄生虫学の祖ともされ，その処女作「人体内における寄生虫の発生について―種々の病型，予防，治療について」で，寄生虫は腸内で自然発生するのではなく卵が体外から侵入するためであるとしている．精細な図版が添えられており，特に条虫の体節構造を記載するなどしているが，全体として誤りが多い．顕微鏡で精子を観察し，これも寄生虫と同列に論じるなど，また非合理的な記述も多いことから，その後の寄生虫学への寄与は限定的とされる．[2]

• 1. Ellis H. The Cambridge illustrated history of surgery. (Cambridge University Press, 2009)
• 2. Kohler R. Nicolas Andry de Bois-Regard (Lyon 1658–Paris 1742): the inventor of the word ‘‘orthopaedics’’ and the father of parasitology. J Child Orthop 4:349-355,2010
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図4. トーマス (Hugh Owen Thomas, 1834-91)．近代整形外科学の祖とされる．

骨折は時代を問わず存在する病態であり，いつの時代にもその治療が求められた．その基本は固定であり，可能なら整復が行われた．治療の担い手は，中世ヨーロッパではキリスト教会の僧侶であったり，理髪外科医であったりしたが，骨折専門の接骨医(bone setter)が活躍した．接骨医は医師の資格を持たないが，特にイギリスでは代々世襲でその技術を秘伝として受け継ぐ幾つかの有名な家系が存在した．中でもトーマス一族は有名である．初代Evan Thomas(1745-1814)の孫Evan Thomas 2世(1804-84)の時代，1853年に医師法(Medical Act)が施行され，無資格の接骨医はしばしば医師に批判され，その軋轢に悩んだEvan Thomas 2世は6人の息子をいずれもエディンバラ大学に学ばせ医師とした．中でも長男のHugh Owen Thomas(1834-91)(図4)は有名で，1857年に大学を卒業し，初めは父の仕事を手伝っていたがその後自らの診療所を開き，単に骨折以外の疾患も手がけ，その評判は広く知れ渡り多くの患者が訪れた[1-3]．

図5. トーマス副子．坐骨周囲をリングで固定し，下肢全長を固定する．

大学卒業後，1年間パリで医療器械についても勉強したトーマスはさまざな装具を考案したが，中でも下肢骨折用のトーマス副子(Thomas splint)は有名である(図5)．これは上部を坐骨周囲のリングで固定し，下肢全長を牽引，固定するものである．トーマスの存命中はそれほどではなかったが，その死後に広く普及した．それまで腿骨の複雑骨折は致命的とされていたが，第一次世界大戦では各国で広く使用され，トーマス副子の導入により死亡率が80％から8％まで低下した．その名前が残るトーマス試験(Thomas test）*1は，現在もなお股関節の屈曲拘縮の有無を診断するための重要な診断法である．

図6. (左)ジョーンズ(Robert Jones, 1857-1933), (右) ハント(Agnes Hunt, 1866-1948)．

トーマスの妻の甥にあたるジョーンズ(Robert Jones, 1857-1933)(図6)はトーマスの技術の後継者である．当時リヴァプールで大規模な運河工事が行われておりで負傷者が少なくなかったが，この治療を一定に引き受け，外傷学を大きく進歩させた．1895年にレントゲンがX線を発見すると，真っ先にX線装置を取り寄せ，骨折の診断治療にX線を導入したのもジョーンズであった*2．また，当時肢体不自由児の保護施設Baschurch Homeを個人的に運営していた看護婦のハント(Agnes Hunt, 1866-1948)(図6)と協力して，1903年から施設の専属医となり，1921年にはイギリス初の肢体不自由児治療施設 シュロプシャー整形外科病院(Shropshire Orthopedic Hospital)を開設，1933年にロバート・ジョーンズ／アグネス・ハント整形外科病院(Robert Jones and Agnes Hunt Orthopedic Hospital)と改名され，世界有数の整形外科病院となっている．

接骨医に始まる骨関節外傷の治療を，世界に先駆けて整形外科学の一分野として確立したトーマスとジョーンズは，整形外科学，骨折学の祖父，父とされる．

*1 トーマス試験．骨盤の前傾により隠れている股関節の屈曲拘縮を調べる検査．仰臥位で健側股関節を屈曲，膝関節を伸展して骨盤前傾をなくすと，屈曲拘縮がある場合は患側股関節が屈曲する(陽性)．

*2 第5中足骨基部の骨折は，ジョーンズ骨折(Jones fracture)と言われるが，これはジョーンズ自らがダンス中に受傷し，臨床的には骨折と確診できなかったがX線撮影を行ってはじめて骨折と診断できた．

• 1. Santy J. Knight C. Bone setters and barber surgeons. J Orthoped Nurs 11:110-2,2007
• 2. 天児民和, 岩淵亮. 骨折治療の歴史. 骨折 7:106-27,1980
• 3. 天児民和. 骨折治療の近代史(1-4)．臨床整形外科 4:40-5, 4:951-5, 1969. 5:36-41,5;131-4, 1970
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副子やギプス(→関連事項:ギプスの歴史 )による外固定は，骨折の治療に有効であったが，リスターによる無菌手術法 の導入後，さらに積極的に手術による観血的治療も試みられるようになった．

それ以前から金属釘や内副子による骨折治療の試みはあり，たとえば1878年，ビルロート やコッヘルらの師でもあったドイツの外科医ランゲンベック(Bernhard von Langenbeck, 1810-1887)が，銀メッキした金属釘で大腿骨頸部骨折を固定したが，感染症で死亡した．1883年，リスター自身も膝蓋骨骨折に鉄の針金を使用したが失敗に終わった．

金属内副子による固定法に初めて成功，これを確立したのはイギリスの整形外科医レーン (William Arbuthnot Lane, 1856-1938)である[1,2]．当時の保存的骨折治療では，偽関節や遷延治癒が少なくなく，観血的に確実な整復，固定の必要性を唱え，1882年から全例に金属プレートとスクリューいよる固定を行った(図7)．リスターの無菌手術法を徹底し，ゴム製の下着の上に石炭酸を浸した術衣をはおり，創内には手指をいれずにピンセットで操作することを徹底し，これを no toch tecniqueと称した．しかし，石炭酸による金属の銹(さび)による瘻孔が発生して感染する例が少なくなかった．

ほぼ同時期，ベルギーのランボット(Albin Lambotte, 1866-1955)も金属プレート，ボルトによる固定を数多く手がけたが，やはり銹による瘻孔形成に悩まされ，1902年に創外副子(fixateur externe)を考案した(図8)．これは骨折部の近位と遠位にそれぞれ2本の長い金属釘を打って，これを創外で横方向に固定するものであったが，やはり釘の刺入部の感染が問題となった[3]．

金属の体内使用では，銹による破損，固定力の低下，肉芽形成，膿瘍形成が常に問題となり，一時期アメリカでは象牙，日本では牛骨なども試みられたがいずれも強度が不足であった．イギリスでは，英国海軍の要請により海水でも銹びない兵器の開発が求められ，1913年に製鉄所の研究者であったブリアリー(Harry Brearley)がステンレス鋼(stainless steel)を発明した．これはCrを13％含む鉄合金(13 stainless)であった．その後さらにドイツでCr 18％，Ni 8％を含む18-8-Stainless，Moを加えた18-8-SMoが開発された．1929年にはアメリカでコバルトを主成分とするバイタリウム(Vitalium, Co 65％，Cr 30％，Mo 5％)が開発された．これらの不銹金属材料の発展により，安全確実な手術治療が可能となった*1．

特に大腿骨頸部骨折は，整復固定が難しく，難治性骨折の代表とされ，例えば1891年のホッファ(Algert Hoffa)の教科書でも，治癒は例外的であり原則として偽関節となると書かれているほどである．アメリカのホイットマン(Royal Whitman, 1857-1946)は独自の整復法とギプス固定でこれを大きく改善したが，それでも治癒率は70％にとどまった．1931年，スミス=ピーターセン(Smith-Petersen, 1886-1953)は不銹鋼による三翼釘(trifin nail)を開発した．これは回旋を防止するために翼状の三角形の断面をもち，骨折部に打ち込んで頸部を固定することにより，確実な骨癒合が得られるようになった[4,6].

1940年，ドイツのキュンチャー(Gerhard Küntscher, 1902-72)は，長管骨の骨幹部骨折に対して長い金属釘を骨髄内に打ち込む髄内釘(Marknagel)，いわゆるキュンチャー釘を開発した(図10)．これも不銹鋼なくしては不可能であった．折しも第二次世界大戦が勃発し*2，これがドイツ国外に広く知られるようになったのは戦後のことであったが，この方法は現在も基本的な治療法のひとつとなっている[1,4,5]．

*1 現在では，ステンレス鋼，Co-Cr-Mo合金，チタン合金のほか，セラミック材料も利用されている．

*2 キュンチャーは，第二次世界大戦中にナチを支持したことから，終戦後に戦犯として投獄されたが，戦争中に敵味方の区別なくの治療に当たったことから，かつてドイツ軍捕虜であった連合軍兵士が釈放運動をおこし，早期に釈放された．

図15. 内反足の徒手矯正[3]

図16. 皮下切腱術に使用するメス．皮膚の上から腱の下に湾曲部を挿入して切断する[3]

図17. リトル(William John Little, 1810-94)．自らの内反足に対してシュトロマイヤーの治療を受けた後，切腱術を研究，普及させた．

リスターの消毒法登場以前の整形外科学は，四肢，躯幹の変形を徒手的に矯正，固定する保存的治療が主体であったが，この時代にも大きな開創をせずに手術法を工夫することにより，外科的な治療が試みられた．その代表が切腱術(tenotomy)，切筋術(myotomy)による変形の治療である．主な対象疾患は，先天性内反足，ポリオ後遺症の内反足，痙性斜頸などであった(図15)．

初めて内反足の外科的治療を試みたのは，フランスのデルペシュ (Jackques-Mathieu Delpech, 1777-1832)である．当時の内反足の治療は，徒手矯正であったが，アキレス腱の緊張のため難しかった．そこでアキレス腱を切断することを考えたが，創の化膿をできるだけ防ぐために，開創せず皮下で小さく切断する方法を考案した．1816年，内反足の9歳男児にアキレス腱の皮下切腱術(subcutaneous tenotomy)を行って内反を戻し，腱の癒合が得られてから装具で固定，矯正したところ，良好な結果が得られた．デルペシュはこのような外科的な矯正術を orthomorphie と称したが，周囲から皮切の感染リスクへの批判が強かったため，その後は行わなかった．同じくフランスのドピュイトレン(Guillaume Dupuytren, 1777-1835)は，1822年に斜頸の12歳女児の胸鎖乳突筋に切筋術(subcutaneous myotomy)で治療した[1,2]．

1831年，ドイツのシュトロマイヤー(Georg Friedrich Louis Stromyer, 1804-76)は，これらの報告を読んで皮下切腱術に興味を持ったが，やはり最大の懸念は創感染であった．そこで，先端が曲がった小さな切開刀を作り(図16)，できるだけ小さな皮切で腱を切断する方法を考案して，アキレス腱切腱術による内反足の治療を多数成功させた．

イギリスのリトル(William John Little, 1810-94)(図17)は，自身が4歳の時，ポリオに罹患して内反尖足となり装具を必要とする体であったがロンドンで外科医となった．フランスの新聞でシュトロマイヤーのことを知り，1836年に彼のもとを訪れて切腱術による治療に成功し*，その後数ヶ月とどまって手技を伝授された．またこの間に内反足に関する学位論文を書いて，ベルリン大学から学位を授与された．イギリスに帰国後は自ら切腱術の症例を積み重ね広く知られるようになった．1840年，イギリス初の整形外科専門病院 Royal Orthopedic Hospitalを設立し，これはその後Royal National Orthopedic Hospitalとなり，整形外科のメッカとなった．リトルはその後神経疾患に伴う四肢拘縮，特に分娩障害に伴う脳性麻痺の研究を行い，脳性麻痺に伴う痙性四肢麻痺はリトル病(Little's disease)と呼ばれる[1,2]．

このような皮下切腱術，切筋断術はこの時期，欧米で広く行われた*．フランスでもパリのゲラン(Jules Guérin, 1801-86)，リヨンのボネ(Amédée B. Bonnet, 1802-58)がこれを広めたが，特にボネは内反足のみならず，斜頸，膝変形，斜視，近視，吃音などにもこれを試みた．アメリカではやはりシュトロマイヤーに学んだ後にニューヨークに移住したデトモルト(William Ludwig Detmold, 1808-1904)が，1837年にアメリカ初の内反足の手術を行い，その後2年間で167例を手術して好成績を挙げた．当時アメリカでも外科医の地位は内科医に比較して低いものであったが，この業績は整形外科の存在が広く認められるきっかけとなり，デトモルドはアメリカ整形外科学の父とされる[2]．

*フロベールの小説「ボヴァリー夫人」(1857)に，ボヴァリー夫人の夫で医師のシャルルが内反足の少年イポリートのアキレス腱皮下切腱術を行う場面が登場する．「シャルルは皮膚にメスをさしこんだ．鋭いプツンという音が聞こえた．腱は切断され，手術は終了した．イポリートは驚きを隠せなかった．彼はボヴァリーの手をとって何度も接吻した」

• 1. David LV. The history of orthopedics. (Butler & Traner Ltd. 1990)
• 2. Ellis H. The Cambridge illustrated history of surgery. (Cambridge University Press, 2009)
• 3. Ridlon J, Jones R. Lectures on orthopedic surgery. (Edward Stern & Co. Inc, 1899)
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脊椎結核

図18. ヒポクラテスによる脊柱矯正法. 患者を板に固定し，上下からロープで牽引して，亀背部分を角材で圧迫している[7]

結核性脊椎炎による特徴的な脊椎変形(亀背)については，ヒポクラテス，ガレノスが既に記載しており，例えば，ヒポクラテスはその治療法について具体的な方法について述べており，瘤状の部分を手のひらで押して圧迫する，瘤の上に腰掛けたり，足を置いて体重をかける，さらに最も強力な方法として，患者を板に固定して牽引して瘤を圧迫するなどの矯正法が挙げられている(図18)．実際にこれがどの程度行われたのかは不明であるが，18世紀にはいると様々な牽引法，矯正法が考案されるようになった．

この病態を初めて詳細に記述したのは，イギリスの外科医 ポット (Percival Pott, 1713-88)である．1779年に発表した「しばしば脊椎の弯曲に伴って認められる．下肢麻痺について」[1]，およびその続編である1782年の「脊髄の弯曲による下肢の廃絶について」[2]で，特徴的な亀背(gibbus)に合併して対麻痺(Pott's palsy)が起こること，これは外傷や先天性ではないことを述べ，脊椎の破壊があると麻痺が多いとしている(図19)．しかし当時はまだ，結核という病名もなく，もちろん結核菌も発見されておらず，その病態は不明であったが，呼吸器症状，頸部リンパ節腫脹を合併し，やがて衰弱死する全身疾患に合併することは知られていた．

図19. 結核性脊椎炎による椎体の破壊，後彎変形．[1]

図20.ビスマス軟膏による腸腰筋膿瘍の造影．ベック軟膏はこれを治療に応用したものであった [3]

図21．脛骨骨片の自家移植による後方固定手術[4]．

骨関節結核は，数ヶ月から1年の関節腫脹期を経て，1～3年で骨破壊，関節脱臼が進行し，冷膿瘍を形成する．膿瘍はしばしば破裂して瘻管，瘻孔を形成し，さらに二次感染を来して全身状態は悪化する．この時期を生き延びると，発症から数年で骨関節は次第に硬化して強直状態(ankylosis)となり，しばしば強い変形を残す．特に脊椎では椎体が破壊されて強い後彎変形(亀背)となることが多い．化学療法による根本的な治療がなかった時期は，できるだけ安静を保って骨の硬化による「治癒」を待つことが治療の基本で，コルセットや装具による固定が行われたが，再発も多かった．

膿瘍(冷膿瘍)の破裂，二次感染は病勢の悪化を招くことから，その治療は重要で，ドレナージや軟膏の注入療法が行われた．ベック軟膏(Beck's paste)は，アメリカの外科医ベック(Carl Beck, 1864-1952)が発明したもので，当初は瘻孔のX線造影を目的としてビスマスとワセリンの混合物を注入したところ，撮影後に造影剤を吸引することができずはからずも洞内に残存してしまったが，これがやがて乾燥して瘻孔が治癒したことからその治療効果が見いだされ，結核性あるいは細菌性膿瘍，瘻孔の治療に広く用いられた(図20)[3]．その後ヨードフォルムやパラフィンを加えた製剤も使われた．

しかし骨関節結核の保存的治療には限界があり，様々な外科手術が試みられた．しかし病変局所に対する手術は難しいことから，遠隔手術(distant operation)，すなわち脊椎固定手術が行われた．アメリカの整形外科医アルビー(Fred Albee, 1876-1945)は，脛骨骨片を棘突起間に自家移植して後方固定した(図21)．同じくアメリカのヒッブスの方法は，棘突起と椎弓から自家骨を採取して椎間関節を固定した．後方固定の目的は，可動性を抑制することにより病変の硬化，治癒をを床上安静，ギプス固定の期間を短縮し，病変の硬化治癒を促進することにあったが，疼痛緩和の効果はあったものの，硬化組織内に残存する活動性病変の再燃も多かった[4-6]．

1947年，ワックスマンがストレプトマイシンを発見し，その後1949年にPAS，1952年にINHも登場して抗結核治療が可能となったが，1960年代までは，抗結核薬の骨関節病変に対する効果は疑問視され，前方からの(anterolateral approach)病変切除，前方固定が多く行われた．しかし抗結核薬でも，充分な治療効果が得られることが次第に明らかとなり，脊椎結核の治療は保存的治療が原則となった[4-6]．

• 1. Pott P. Remarks on that kind of palsy of the lower limbs, which is frequently found to accompany a curvature of the spine and is supposed to be caused by it: together with its method of cure. (J. Johnson,1779)
• 2. Farther remarks on the useless state of the lower limbs, in consequence of a curvature of the spine: being a supplement to a former Treatise on that subject. (J. Johnson,1782)
• 3. Beck EG. Bismuth paste in chronic suppurations. (C. V. Mosby Company, 1914)
• 4. Kostunik JP. The history of spinal deformity. Spine Deformity 3:417-25,2015
• 5. Tuli SM. Tuberculosis of the spine. A historical review. Clin Orthopaed Relat Res 480:29-38,2007
• 6. David LV. The history of orthopedics. (Butler & Traner Ltd. 1990)
• 7. Peltier LF. Orthopedics: a history and iconography. (Norman Pub. 1993)
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